няк выводят трубку

Почтовый адрес: 127238, Москва, а/я 54, Издательство «Медиа Сфера»

Адрес: г.Москва, Дмитровское шоссе, дом 46, корп. 2

Издательство «Медиа Сфера», Y 2005

Отклик на статью

Отклики на статью

В плановом порядке тотальную колонэктомию с одномоментным формированием илеоректоанастомоза у детей, страдающих тяжелым неспецифическим язвенным колитом, Н.Н. Каншин (основываясь на положительных результатах ряда таких операций, произведенных И.Ю. Юдиным во второй половине 60-х годов XX века) стал выполнять с 1969 г. В 1988 г. в журнале "Хирургия" (#6, с. 84-89) Н.Н. Каншин и О.А. Каншина поделились опытом этих вмешательств у 56 детей.При первых 38 операциях после ушивания культи прямой кишки был наложен терминолатеральный анастомоз с небольшим погружением подвздошной кишки в ампулу прямой кишки. Кроме того, в 1 наблюдении был наложен илеоректоанастомоз с использованием механического шва. У 4 детей с "ручным" вариантом анастомозирования и у больного с механическим швом в первые дни послеоперационного периода развились явления тазового перитонита, обусловленные либо несостоятельностью культи прямой кишки, либо инфицированием по ходу швов в области анастомоза.За исключением умершей без повторного вмешательства 5-летней девочки, остальным 4 больным была произведена экстренная релапаротомия с пересечением подвздошной кишки выше анастомоза и наложением временной концевой илеостомы. По прошествии некоторого времени были выполнены восстановительные операции.В следующей серии (18 операций) Н.Н. Каншин применил новый оригинальный тип анастомозирования с использованием двухпросветной силиконовой трубки с наружным диаметром 16 мм, разделенной продольной перегородкой на два одинаковых канала. В один из каналов на конце трубки туго вводили короткую плотную втулку. Благодаря растяжению тонкой перегородки второй канал на уровне втулки оказывался блокированным, причем в нем на некотором расстоянии от втулки прорезали боковые отверстия. При наложении анастомоза с использованием такой трубки один из каналов является как бы продолжением подвздошной кишки, а второй дренирует просвет ампулы прямой кишки.В дальнейшем вместо двухпросветной трубки стали использовать две силиконовые трубки: более широкую однопросветную для формирования илеоректоанастомоза по типу "трансректальной илеостомии на протяжении" и стандартный двухпросветный дренаж ТММК-24 для промывания ампулы прямой кишки в послеоперационном периоде (рис. 1 ).При тяжелом неспецифическом язвенном колите ампула прямой кишки из-за длительно текущего воспалительного процесса обычно оказывается суженной, ее диаметр становится близким к диаметру подвздошной кишки, что дало основание при илеоректостомии отдавать предпочтение анастомозу конец в конец.Находившиеся на лечении в Москве у О.А. Каншиной дети с неспецифическим язвенным колитом, более 100 из которых с тяжелой формой болезни, поступали из многих регионов и республик бывшего Советского Союза и были оперированы Н.Н. Каншиным. В новых условиях лечением таких больных приходится заниматься преимущественно местным врачам или врачам специализированных региональных гастроэнтерологических центров.Разработанная Н.Н. Каншиным методика выполнения илеоректостомии с использованием двух силиконовых трубок изложена в монографии О.А. Каншиной и Н.Н. Каншина "Неспецифический язвенный колит у детей (и взрослых)", изданной в Москве в 2002 г. Отсутствие у большинства хирургов России и ближнего зарубежья возможности ознакомиться с названной книгой (из-за ее относительно небольшого тиража) явилось поводом для описания основных особенностей операции в журнальной статье.Перед началом операции после введения больного в наркоз в ампулу прямой кишки устанавливают неприсасывающуюся двухпросветную трубку. Вместо такой трубки, выпускаемой в подмосковных Мытищах предприятием ТОО "МедСил", можно воспользоваться кустарно изготовляемым дренажем Чаффина (рис. 2 ). Каждый из двух каналов неприсасывающейся трубки герметично соединяют с удлиняющими трубками, которые выводят за пределы операционного стола.При выполнении колонэктомии на приводящий конец пересеченной подвздошной кишки накладывают кисетный шов для фиксации кишки к специально подготовленной силиконовой трубке. Подготовка заключается в следующем. У отрезка силиконовой трубки (например, диаметром 14-16 мм с толщиной стенки 2 мм) на одном конце отгибают (наподобие манжеты) 7-8 мм стенки и на расстоянии около 8 мм от этой манжеты размещают неширокий хомутик, изготовленный из этой же трубки (рис. 3 ).Подготовленную трубку вводят в просвет подвздошной кишки, затягивают и завязывают кисетный шов каудальнее хомутика. Подвздошную кишку на уровне промежутка между манжетой и хомутиком умеренно туго обвязывают двумя витками прочной нити для создания в этой зоне ишемии кишечной стенки (рис. 4 ). В последнее время вместо нити используют латексный жгутик (отрезанный от хирургической перчатки закругленный рант).Мобилизованную ободочную кишку на границе с прямой кишкой пережимают жестким Г-образным зажимом. Ампулу прямой кишки кто-либо из персонала многократно промывает физиологическим раствором по неприсасывающейся трубке, подключив шланг, соединенный с каналом, не имеющим боковых отверстий, к хирургическому отсосу. После этого пересекают прямую кишку под Г-образным зажимом и нитяным швом соединяют свободный конец как бы анастомозированной с подвздошной кишкой силиконовой трубки с неприсасывающейся трубкой, находящейся в прямой кишке.Просят ассистента, осуществлявшего промывание ампулы прямой кишки, начать медленно извлекать из прямой кишки неприсасывающуюся трубку. Извлечение прекращают при погружении небольшого участка подвздошной кишки в ампулу прямой кишки.Отдельными узловыми швами, проходящими на прямой кишке только через мышечную оболочку и подслизистый слой (!), циркулярно накладывают первый ряд швов илеоректоанастомоза. Затем создают второй ряд швов такой же тонкой нитью на атравматической игле. В случае относительно широкой ампулы при наложении швов несколько сборивают стенку прямой кишки. Оба ряда швов должны находиться выше конца расположенной в подвздошной кишке силиконовой трубки, что, во-первых, исключает опасность прокалывания кишечной стенки насквозь на плотном каркасе и, во-вторых, устраняет опасность развития пролежня стенки подвздошной кишки находящимся в ней концом силиконовой трубки.По окончании формирования анастомоза, учитывая значительную инфицированность при колите пересеченных лимфатических путей, многократно промывают полость живота, после чего ушивают брюшину малого таза над анастомозом и перитонизируют (насколько позволяет наличие листков брюшины) заднюю брюшную стенку.После послойного ушивания лапаротомной раны выведенную через задний проход силиконовую трубку, дренирующую просвет подвздошной кишки, отделяют от двухпросветной промывной трубки и фиксируют нитяным швом к коже внутренней поверхности бедра. Избытком этой же нити фиксируют дополнительно заведенную в прямую кишку трубку TMMК-24, по которой в послеоперационном периоде несколько раз в день отмывают просвет прямой кишки от сецернируемого воспаленной слизистой оболочкой экссудата. Свободные концы выведенных трубок помещают в пакет.Через 6-7 дней после операции перетянутая резиновым жгутиком ткань кишечной стенки отторгается (как при формировании компрессионных механических межкишечных анастомозов), о чем сигнализирует появление при очередном промывании ампулы прямой кишки примеси кишечного содержимого. Удаляют нить, фиксирующую трубки к коже, после чего через некоторое время трубки самостоятельно выделяются наружу.Мягкое эластичное пережатие кишки резиновым жгутиком приводит к более позднему отторжению трубки, чем при недозированном тугом пережатии нитью, т.е. в период уже более полноценного, надежного срастания анастомоза.Тотальная колонэктомия с использованием "трансректальной илеостомии на протяжении" выполнена 72 больным (67 детям и 5 взрослым пациентам). Несостоятельность анастомоза не наблюдалась ни разу. Умерла одна истощенная больная 13 лет с чрезвычайно тяжелым неспецифическим язвенным колитом, протекавшим без ремиссий на протяжении 1,5 лет. Смерть наступила на 16-й день после операции от полиорганной недостаточности при отсутствии осложнений со стороны вмешательства.Тотальная колонэктомия в подавляющем большинстве наблюдений позволяет добиться почти полного стойкого излечения детей, страдающих тяжелым неспецифическим язвенным колитом. Исчезает интоксикация, нормализуется содержание гемоглобина в крови. Дети, резко отстававшие в физическом развитии, быстро догоняют в росте и массе своих сверстников. Частота стула обычно составляет от 3 до 7-8 раз в сутки, кал бывает кашицеобразным, иногда полуоформленным. Наблюдаемые иногда небольшие обострения поверхностного проктита (обычно при стрессовых ситуациях), как правило, легко поддаются лечению микроклизмами с 5% салазопиридазиновой эмульсией в сочетании с травяными отварами и при исключении грубых нарушений диеты.Большинство бывших больных получили специализированное среднее или высшее образование, трудоспособны, создали прочные семьи, имеют здоровых детей.Операция избавляет детей не только от тяжелого недуга, но и от реальной опасности малигнизации. Лишь у одной больной, оперированной по достижении ею 28-летнего возраста (при 20-летнем течении тяжелого рецидивирующего неспецифического язвенного колита), через 16 мес после тотальной колонэктомии на фоне стихшего к тому времени в прямой кишке воспалительного процесса была выявлена аденокарцинома в конечном отделе ампулы прямой кишки. Мы связываем это со слишком поздней колонэктомией. После произведенной проктэктомии последние сведения о больной получены через 5 лет после операции.В то же время из 73 детей, не оперированных в основном из-за отказа родителей от хирургического вмешательства, к 2000 г. 6 умерли от рака толстой кишки в сроки от 10 до 16 лет от начала заболевания колитом. Помимо этого, 5 больных к 2000 г. умерли от цирроза печени, в то время как у оперированных детей, уже страдавших к моменту вмешательства циррозом, прогрессирования последнего при многолетнем наблюдении не отмечено.Вполне удовлетворительные результаты получены и при лечении взрослых больных с тяжелым колитом.Весьма незначительный риск тотальной колонэктомии при педантичном использовании предложенной нами методики илеоректостомии дает основание рекомендовать более частое использование операции при тяжелом тотальном неспецифическом язвенном колите у пациентов любого возраста. При этом желательно не запаздывать с операцией, не дожидаться резкого истощения больных и развития тяжелых осложнений, в том числе малигнизации.Речь в статье идет о тяжелом классическом неспецифическом язвенном колите и его, как их теперь называют, "недифференцируемых" формах (иногда даже протекающих без изъязвлений резко воспаленной, лишенной складчатости, кровоточащей слизистой) с поражением (в отличие от гранулематозного колита Крона) лишь слизистой оболочки толстой кишки без распространения процесса на всю толщу кишечной стенки.

Дано описание разработанной Н.Н. Каншиным методики формирования илеоректоанастомоза при выполнении одномоментной тотальной колонэктомии по поводу тяжелого неспецифического язвенного колита. Методика использована при 72 операциях (у 67 детей и 5 взрослых пациентов). Несостоятельность анастомоза не наблюдалась ни разу. Многолетние наблюдения в отдаленном периоде подтвердили высокую лечебную эффективность тотальной колонэктомии при тяжелом неспецифическом язвенном колите у детей и взрослых.

Е. Е. Голубцова 

Тотальная колонэктомия с одномоментной илеоректостомией при тяжелом неспецифическом язвенном колите у детей и взрослых

Издательство «Медиа Сфера»